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投薬の「その後」確かめる 患者宅訪問、変わる薬剤師の役割

 重度要介護の高齢者や認知症患者への訪問診療が広がるなか、薬がきちんと飲まれていないなどで服薬指導が課題になっている。薬剤師が患者宅に出向いて薬を飲む環境を整え、薬の効果や副作用を医師に報告。チーム医療で解決を図るところも。よりよい療養環境のため、薬剤師の役割に期待が寄せられている。


 滋賀県東近江市の永源寺診療所で、医療や介護の多職種が情報共有をする「サービス担当者会議」が開かれていた。診療所の花戸貴司医師が数日前に往診で抗生物質を投与し、薬を追加した在宅の高齢患者についてだ。


 地元、丸山薬局の薬剤師、大石和美さんは薬の追加を踏まえ、患者の「その後」を報告した。「先日訪問したら、呼吸数は20台に落ち着き、熱も36度台。酸素量も90%台に回復しています。水分摂取が困難な様子だったので、とろみをつけることを家族に提案しました。口腔(こうくう)内が乾燥しているので保湿ジェルを塗りたいのですが…」


 花戸医師が同意し、ケアマネジャーやヘルパーらも方針を共有した。


 永源寺地区は6千人弱が暮らし、自宅で亡くなる人が4~5割に上る。訪問看護師が入らない地域もある中山間地だが、大石さんはそんな地域も訪問する。花戸医師は「仕事が縦割りになると、抜けるところが出てしまう。みんなが一歩ずつ前に出ると、患者さんを細かい網の目で支えられる。医療資源が少ない地域だからこそカバーしあう面はあります」と言う。


 大石さんは15年前、父親が脳塞栓で倒れたとき、生家の薬局を閉めるために帰省した。だが、地域に唯一の薬局だ。店内を整理していると、閉めたブラインドの合間から近所の人がのぞきこんだ。「よう帰ってきたな。薬が無くなってしもた」「薬、作ってや」。以来、愛知県に夫を残し、単身赴任で薬局を継続してきた。


 患者を訪問する際は聴診器や血圧計、血中酸素濃度計も持参。患者の脈も取れば呼吸数も数える。肺炎やぜんそく、狭窄(きょうさく)の音は、父親を介護したとき、かかりつけ医に教え込まれた。その後もさまざまな場で医師からバイタルチェックの指導を受けてきた。


 その技術が今も生きるが、目的は明確だ。「薬が効いたか、効いていないか、効き過ぎていないか、思わぬ副作用がないか。それを判断するのが大事。そのために心臓や肺の音も聞く。先生にお知らせするまでが私の責任です」


 薬をきちんと飲んでもらうため、薬局には高血圧の薬「アムロジピン」だけで後発品も含めて20品目以上ある。飲み込みの機能が落ちている人には小粒の錠剤を選び、白内障の人には黄色の錠剤を避ける。見えにくいからだ。


 胃ろうの患者に処方された薬は、溶かしてチューブに入れる簡易な方法を家族に教える。溶かしたり粉砕したりしてはいけない薬もあるから、患者の状態と薬剤によって「飲ませ方」は異なる。


 薬剤師は、患者の病名や検査結果を知らされていないことが多い。だが、このあたりでは「お薬手帳」が威力を発揮する。通常よりひと回り大きいA5判に、花戸医師はカルテの写しも検査結果も貼る。延命治療の希望の有無を聞いたら、それも記入する。「患者さんも情報共有に参加できるように始めた。カルテは患者さんの情報だから、自分で持ってもらったらいい」


 患者は分厚いお薬手帳を大事に持ち歩く。大石さんは「検査結果を継続して追える。患者さんに『この前の検査はお祭りの後だったから、数値が悪かったね。でも、去年より良くなっているから、薬をちゃんと飲んで、また頑張ろう』とエールを送れる。それが地域薬剤師の役割だと思う」と話している。


 ■人口・疾病構造変わる中、地域の健康拠点に


 薬剤師の仕事は、薬局や院内で処方箋(せん)を確認し、薬と情報を正しく渡すことだと思われてきた。厚生労働省幹部は「薬剤師が患者に触れてはいけないという『都市伝説』すらある」と嘆く。


 だが、職能を再評価しようとの動きもある。「日本在宅薬学会」(会員1300人)は第3世代の薬剤師「薬剤師3.0」を提唱。薬剤師を対象に血圧、呼吸、脈拍などを取る「バイタルサイン講習会」を行う。受講者は2300人を超えた。


 同会理事長で薬局も経営する医師、狭間(はざま)研至さんは「手技も大事だが、本当に大切なのは発想の転換。薬剤師さんは今まで、処方箋をチェックして薬を出す技術を磨いてきた。だが、出した後が勝負。患者さんが薬を飲んだのを踏まえ、『効きましたか』と問わないといけない。在宅はそれがしやすい場です」と言う。


 薬がきちんと飲まれていなければ、医師が意図した薬物治療が行われていないのに等しい。薬剤師が効き過ぎや副作用の情報を医師にフィードバックすれば、治療自体が変わる可能性もある。


 狭間医師自身も経験がある。在宅患者から幻覚を訴えられ、認知症の周辺症状だと思い、薬を足そうとした。だが、薬剤師に「前回処方した睡眠薬の副作用では」と提案され、減量したら軽快した。「薬学の見立てが入ると治療実績が上がる。薬の効果が出ないとき、薬剤師が原因を考え、意見を持ち、医師とディスカッションすることは、地域医療ではとても重要です」


 厚労省は、薬剤師が呼吸や脈をみることについて、「患者の疾病や病状を判断する『診断行為』は、医師にしか認められていない。だが、薬剤師が患者の状態を確認することは、患者に必要な情報提供や指導を行う際に、内容を適切に選択するために行うもので、薬剤師の職能の範囲」としたうえで、「薬局・薬剤師には、医薬品の提供だけでなく、後発品使用の促進や残薬解消といった医療の効率化、栄養・食生活など生活習慣全般にかかる相談応需など、地域に密着した健康情報拠点としての役割も期待される」(医薬食品局)とする。


 とはいえ、すべての薬剤師が、期待に見合う技能を発揮しているわけではない。患者や国民の理解と信頼も道半ば。窓口ではもっぱら「早く薬を出すこと」が求められる。


 狭間医師は言う。「まずは薬剤師が変わらないといけない。だが、国民にも『薬を買っているのか、健康を買っているのか』と問いたい。人口や疾病構造の変化で医療ニーズは急拡大している。今のメンバーで対処するしかないのに、全国に5万5千もある薬局が薬の払い出しの場所になっているのはもったいない」


(産経新聞 10月5日)


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【 2014/10/30 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

山形で看護学会の集会、在宅介護に理解深める 

 日本看護学会の学術集会が2日、山形市の山形テルサを会場に2日間の日程で始まった。全国の看護師や保健師、助産師ら約千人が参加、講演やシンポジウムを通し、多職種で連携した在宅看護の在り方や課題などについて理解を深めた。


 2025年には団塊の世代が75歳以上になるなど高齢化社会は今後一層進むと見込まれており、在宅医療・在宅看護の重要性が増している。初日は県看護協会の川村良子会長を座長に、嘉山孝正山形大学長特別補佐が「在宅医療の未来」と題して講演。嘉山氏は「質の高い在宅医療・看護を実現するためには人材育成と地域連携が重要になる」と指摘した上で、医療、看護などの多職種連携を目指して同大医学部や県医師会、県看護協会などが昨年度に開設した「在宅医療・在宅看護教育センター」の取り組みを紹介した。


 医師や認知症患者の支援団体関係者らによるシンポジウムも開かれ、医療と看護、介護の協働による在宅ケアの在り方を展望した。3日は訪問看護の役割や口腔(こうくう)ケアなどをテーマにした講演、技術交流会を予定している。


(山形新聞 10月3日)


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【 2014/10/28 】 訪問看護ニュース | TB(0) | CM(0)

老人ホーム・介護施設の種類と特徴

高齢化が進む現代においては、老人ホームなどの介護施設がますます必要とされるようになり、その数も種類も増えつつあります。介護施設と言っても多種多様ですが、大きく2つに分けると、「介護保険の被保険者で介護保険によって利用できる施設」と「介護保険を利用しなくても一定の条件を満たしてれば利用できる施設」とがあります。


◆介護保険で利用できる施設


介護保険によって利用できる施設は、さらに「在宅介護型」施設と「入所介護型」施設に分けられます。在宅型介護型施設にはデイサービスセンターやデイケアセンター、ショートケア、ショートステイ、訪問看護ステーションなどがあり、入所型介護施設には、日常生活の介護や機能訓練、レクリエーションなどのサービスを行う特別養護老人ホーム、退院後すぐに自宅へ戻るのが不安な場合に病院と自宅の中間的な存在として利用する介護老人保健施設、慢性的な症状のための療養が目的で医療や看護に重点を置く介護療養型医療施設などが挙げられます。


◆介護保険を必要としない施設


一方、介護保険を必要としない特定介護施設には次のような種類があります。1つは「ケアハウス」と呼ばれる、60才以上の自立した高齢者を対象に居住場所を貸与する老人福祉施設。独立生活には不安があるものの、自分の身の回りのことは自分ででき、なおかつ家族による援助が難しい場合に入居が認められます。ケアハウスにはA型とB型とがあり、A型は食事や洗濯、掃除などのサービスを受けられる施設、B型はそれらのサービスがなく自分で行う必要がある施設という違いがあります。


◆3タイプの老人ホーム


「老人介護施設」と聞くと、多くの人が真っ先に思いつくのが老人ホームかもしれません。これも介護保険に関係なく使用できる施設で、大きく分けると「介護付有料老人ホーム」「健康型有料老人ホーム」「住宅型有料老人ホーム」──の3種類があります。これらはいずれも施設内で食事や入浴などのサービスが受けられるマンション型の施設ですが、入居後に要介護となった場合の対応に違いがあります。介護付有料老人ホームではそのまま施設内の介護サービスを受けることが可能で、住宅型有料老人ホームでは併設している訪問介護ヘルパーステーションを利用することができます。一方、健康型有料老人ホームの場合は施設との契約を解除し退去する必要があります。


◆その他の老人介護施設


この他、一定の居住水準を満たす「高齢者専用賃貸住宅」や、認知症の高齢者が5~9人で共同生活をするグループホームなども介護保険に関係なく利用できる老人介護施設となっています。


(Mocosuku Woman 10月6日)


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【 2014/10/24 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

【中医協】3項目の改定影響調査票を承認-訪看・精神・後発薬、月内にも開始

 厚生労働省は8日、中央社会保険医療協議会(中医協)の総会に、2014年度診療報酬改定の影響を検証するための計12の調査項目のうち、3項目の調査票の案を示し、承認された。このうち「訪問看護」と「後発医薬品」については今月中、「精神医療」は来月にも調査を開始。調査結果の速報はいずれも来年2月の中医協で報告する。


 「訪問看護」の調査では、機能強化型訪問看護ステーションとそれ以外のステーションでの訪問看護の実施状況の違いや、これらに対する患者の評価などを調べる。「精神医療」については、精神科急性期病床の医師の重点的配置や、精神疾患患者の地域生活への移行が進んだかどうかなどを調査。「後発医薬品」は、一般名処方加算などにより医療機関の処方状況がどのように変化したかや、後発医薬品への医師や薬剤師、患者の意識などを調べるのが狙い。


 これら3項目の調査票案は、同日の総会前に開かれた診療報酬改定結果検証部会で了承された。この調査は14年度と15年度に分けて行い、14年度に実施するのは6項目。このうち「同一建物同一日の訪問診療等の適正化」の調査票は同省がすでに回収済みで、集計・分析を行っている。残る「救急医療」と「医療従事者の負担軽減」の調査票についても、案がまとまり次第、中医協に示す。


(医療介護CBニュース 10月8日)


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【 2014/10/22 】 訪問看護ニュース | TB(0) | CM(0)

精神医療改革 入院から地域医療へ転換

 20万人を超える人が1年以上の長期入院を続けている――。世界的にも類を見ない日本の精神医療のあり方を変えるため、国は今年4月に施行された改正精神保健福祉法で、地域生活を支える医療に転換する方針を掲げた。


 長期入院の現状を改め、34万床に上る精神科の病床を削減することを見込むが、課題も多い。


病床を救急病棟に


 東京都練馬区の精神科「陽和病院」(328床)は今春、66床あった病棟を廃止した。長期入院患者に退院を促した結果、数年で60人以上が退院し、不要になったからだ。


 廃止された病棟に6年近く入院していた高鳥実さん(59)は、今、区内のアパートで暮らす。「外の生活が不安で一生病院にいるつもりでしたが、思ったほど大変でもなかった」と笑う。今は訪問看護を受け、寺社巡りを楽しむ日々だ。


 仕事のストレスなどでアルコール依存症に。近所を徘徊(はいかい)していた時に通報され、入院した。症状が落ち着くと退院を勧められたが、自活する自信がなく断っていた。しかし、病院スタッフらが地域の福祉団体と連携して根気よく退院後の生活相談を続けると「1年ほどして退院する勇気がわいた」と高鳥さんは言う。


 同病院では、病床削減に加え、残った病床の一部を救急病棟に転換する改革も行った。手厚い対応で早期退院を目指す救急病棟は高い診療報酬を得られ、病床削減による減収を補える。同病院の熊谷彰人・社会療法部長は「長期入院による収入に頼ってきたが、今後は、地域で暮らす患者を支える医療が求められると考えた」と話す。


 長期入院を減らし、地域医療と福祉を充実させる同病院の取り組みは、国の精神医療改革を先取りしたものだ。


訪問支援で関係構築


 今年4月に改正精神保健福祉法が施行され、国は、新たな入院患者が1年以内に退院できるような医療体制を整えることを改革の柱の一つに据えた。そのため、医師を多く配置して入院直後の患者に手厚い治療をした場合や、退院支援をする精神保健福祉士を置いた場合の診療報酬を増やし、取り組みを促した。


 また、できるだけ入院せずに済むように、「アウトリーチ」と呼ばれる支援策も導入。医師や看護師、精神保健福祉士らが、退院直後で病状が不安定な人や入退院を繰り返す人などの自宅を訪問して、地域生活を支えるものだ。精神疾患の人の中には、受診を嫌がり治療を中断してしまい、病状が悪化して再入院する例が多く、それを防ぐのが狙い。


 千葉県松戸市の恩田第2病院(精神科)では、2年前からアウトリーチに取り組む。30歳代の統合失調症の男性の場合、退院後に自宅に引きこもってしまい、医師や看護師らが週1回訪問し、薬の処方や生活相談を行った。人間関係が築けたことで、男性は自分から外来受診するようになり、在宅生活を続けている。


 同病院の太田克也院長は「自分の意思で治療を続けられるようになれば、入院を防げるだけでなく、生活の質も高まる」と話す。


平均入院期間300日


 こうした改革が必要な背景には、日本の精神医療の特異な状況がある。厚生労働省の調査では、精神疾患の入院患者は32万人。20万人が1年以上入院し、平均の入院期間は約300日と非常に長い。


 日本では戦後、補助金で民間の精神科病院を増やす政策を進めてきた。その結果、現在、精神科の病床の9割は民間病院にある。また、医師は一般病院の3分の1でよいなどとする特例も設け、安い医療費で患者が「隔離収容」される状況が生まれた。社会もそれを容認した。


 国は2004年になって入院中心の医療を改める方針を示したが、法的な位置付けがなく、改革は進まなかった。退院が増えて収入が減り、職員の雇用などに影響が出ることを心配する経営者もいた。


 国立精神・神経医療研究センターの伊藤弘人研究部長は「患者の生活を考えれば、改革を急ぐべきだ。ただ、公立病院が中心の諸外国と違い、日本は民間が中心。『つぶれてくれ』と言う権利は誰にもない。地域医療で経営が成り立つモデルを示し、病院がその方向へ移れるような支援が必要だ」と指摘する。

 
「生活の場」巡り議論


 改革のもう一つの柱が、すでに長期入院している患者の退院を促し、地域での生活を進めることだ。


 現在、その方策について厚労省の有識者検討会が開かれているが、そこで精神科病院の病棟を施設やアパートなどに転換して活用しようという考え方が委員から提案され、激しい議論になっている。


 長期入院患者の半数は高齢者だが、退院先の住宅や施設が少ないことから、日本精神科病院協会も改革案の一つとして同様の考えを示している。同協会の河崎建人副会長は「精神障害者の受け入れを拒否する介護施設は多い。現実的な選択肢として実施すべきだ」と主張する。


 だがこの案には、「看板の掛け替えにすぎない」という強い反発がある。全国精神障害者地域生活支援協議会の伊沢雄一代表理事は「病院の敷地内で生活するのであれば入院と変わらない。人権に関わる問題だ。長期入院を減らすには、医療から福祉へ予算配分を変え、町中で暮らせる場を増やすべきだ」と訴える。


 同省では7月までに議論をとりまとめる方針だ。精神障害者の地域生活が困難な背景には社会の偏見もある。施策を進めるには国民の意識改革も求められている。


(2014年6月15日 読売新聞)


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【 2014/10/20 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

延命望まなかった父

意思尊重し自宅で最期


 医師で作家の久坂部羊(くさかべよう)さん(59)は昨年、父の輝義さんを亡くしました。87歳でした。延命を望まないという父の意思を尊重し、寝たきりになっても認知症の症状が出ても、家族で冷静に見守り、自宅でみとりました。「父の希望通りの最期を迎えられてよかった」と穏やかに話します。


骨折で寝たきり


 父も医師で、定年まで病院に麻酔医として勤めました。「長生きしすぎるのは困る」という考えの人で、以前から「治る病気でないなら必要以上の治療はいらない」とよく話し、入院してまでの延命治療は望んでいませんでした。


 父が寝たきりになったのは2012年5月、86歳の時。自宅の廊下でよろけて尻餅をつき、腰椎を圧迫骨折して起き上がれなくなったのです。それまで要支援1だったのが、一気に最も重い要介護5になりました。


 久坂部さんと妻は、両親とは同じ敷地の別棟に住んでいた。寝たきりの輝義さんの世話を母の久仁子さん(84)だけでするのは大変なため、久坂部さんの自宅の一室に移って一緒に暮らし始めた。


 痛みのせいで父は食欲が落ち、10個は食べていた柿の葉ずしを、1個で「もういらん」という状態になりました。


 物を食べず、水分を取らなくなると、人は死に向かいます。医師だった父はそれを知っていて、「あと10日ぐらいで楽になれるわ」と言いました。家族に「ありがとう。幸せな人生やった」とも告げ、我々もその死を受け入れる雰囲気になりつつありました。


 でも、飲まず食わずが2、3日続いた頃、急に「フレンチトーストが食べたい」と言い出し、作ると食パンを4分の1枚ほど食べました。安静にしていて骨折の痛みが和らぎ、食欲が出たのです。家族は「あれ、お父さん大丈夫なんじゃない?」となりました。


 1か月半ほどたったら、痛みもほぼなくなりました。理学療法士に自宅に来てもらい、立って歩けるようにとリハビリを始めたんですが、父は嫌だったようです。


 しばらくすると、穏やかな性格だった父が、母に「黙っとけ」とどなったり、私が様子を見に行くと、顔をしかめて「しんどい」とうなったりするようになりました。せん妄状態になったんです。


認知症の発症も


 せん妄は、意識レベルが低下して起きる認知機能障害だ。不安やイライラ、幻覚や妄想が発生したり、興奮状態になったりする。


 家族に迷惑をかけて申し訳ないという思いの一方で、すぐ死ぬはずだったのにリハビリをしないといけなくなった。そんな葛藤がせん妄の原因と考え、リハビリをやめる決断をしました。父に告げると静かにうなずいていました。9月にはせん妄は治まりました。


 父の世話は母が中心で、食事の準備や洗濯などは妻の担当と、2人に多くを任せていました。週3回はヘルパーと訪問看護師にも来てもらいました。ただ、父は尿道にカテーテルを入れていたので、その交換は知識と技術のある私の役目でした。


 冬になり、今度は認知症の症状が出ました。


 最初は、「テレビに映っている人を念力で消してやる」と言って、場面が切り替わると「ほら消えた」と。冗談だと思ったら目が真剣で。「さっき昔の友達が来た」とか「今から麻酔をかけにいく」とか、つじつまの合わないことを繰り返し言うようになり、認知症だと気付きました。


 高齢者医療に携わってきた経験から、認知症は誰にでも起こるとわかっていたので、驚きはありませんでした。


 ただ、母や妻は介護に疲れてきました。母は、父の筋の通らない話を聞き流せず、いちいち否定してしまう。妻もストレスを感じていたようです。コップで水を飲むくらいのことは父が自分でできるのに、そんなことまで妻にしてもらおうとするので。


 私も、介護と医師の仕事、執筆に追われ、特に執筆の時間を取りづらくなりました。イライラして、ささいなことで妻に八つ当たりもしました。妻が受け流してくれて助かりましたが、介護で家庭が崩壊してしまっては駄目。妻には「施設に預けることも考えてはいる」と伝えました。


成り行きに任せ


 輝義さんの認知症は少しずつ進行したが、翌13年3月の誕生日には数え年88歳の米寿の祝いもした。しかし、7月、誤嚥(ごえん)性肺炎に。自宅で家族に囲まれ、息を引き取った。


 介護中はしんどいこともあったけれど、医師としてもっとつらい目に遭っている人たちを見てきました。どんなに立派な親子や夫婦でも、壊れることがあるのが介護。うちは、介護の手が複数あるなど恵まれていたと思います。


 私はあれこれ考えて準備するたちですが、介護はどんなに身構えても、なるようにしかなりませんでした。「全部受け入れれば問題はなくなるねん」。父が昔からよく言っていた言葉です。本当にその通りだったと感じています。





 くさかべ・よう 1955年、大阪府生まれ。大阪大病院勤務や外務医務官を経て、現在は大阪人間科学大教授。2001年から、診療所などで高齢者の在宅医療に携わりながら、小説を執筆。著書に「廃用身」「嗤(わら)う名医」「芥川症」など。今年、「悪医」が第3回日本医療小説大賞を受賞した。





 ◎取材を終えて 輝義さんは久坂部さんが若い頃から、普段の会話や手紙で、延命を望まないという死生観を伝えていたという。久坂部さんは「父の望み通りにするのが親孝行」と考え、介護をどうするかで迷ったことはなかったそうだ。病気が進行するなどして治療や介護に関する判断を自分でできなくなる事態は、誰にでも起こる。介護する人の後悔を減らすには、望む最期を早いうちから家族で話し合うことが大切だと実感した。


(2014年7月20日 読売新聞)


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【 2014/10/16 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

なぜ、全身全霊で介護した自分を責めるのか

■“心肺停止”の父を蘇生させる


 もう呼び出し音が鳴ることもなく、1時間おきぐらいに父の状態を見に行っていたのですが、夜11時頃、父の寝室に行ったところ、様子が違っていました。


 胸のあたりの上下動がないのです。


 エッと思って、口に手をかざすと呼吸が感じられません。慌ててかけ布団をはぎ取り、ベッドの上に乗り、父の胸を押しました。人工呼吸による蘇生術を試みたのです。人工呼吸を正式に学んだことはありませんが、見よう見まねで体が動きました。


 それが効いたのか、父はしっかりとした呼吸を再びするようになりました。それを確認したところで救急車を呼び、かかりつけの公立病院に搬送。そのまま入院することになります。


 驚いたことに救急搬送された後に計測された血圧も体温も正常値。病院には数値に異常があり、具体的な治療個所がなければなかなか入院できなくなっていますが、この時は担当医も状況を察したようで入院を許可、それも公立病院では数少ない個室に入ることができました。


 父はこの後、2週間ほど病院で命をつなぎ、年が明けてほどなく静かに息を引きとりました。


 突然、寝たきりになってから2か月、最後の2週間は入院していたので、介護をしていたのは1カ月半ということになります。短くはありましたが、この間、さまざまな経験をしました。


 親のシモの世話から始まって、介護認定の手続き、ケアマネージャーや訪問看護師といった介護の専門職の方々との交流、途中から認知症が出て、昼夜問わず呼び出され疲労困憊したこと、理解不能の言動を取り始めた父に声を荒げたこともありました。怒涛のような1カ月半だったと思います。


 介護の日々を思い返すと、「もっとこうすればよかった」という悔いもあります。


 世の中にはこのような介護の日々を何年も、なかには10年以上もしている方がいると聞きます。そうした方のご苦労から見れば私が経験したことなど微々たるものかもしれません。


 ただ、この日々で介護について学んだことは少なくありませんし、介護スタッフの方々から多くの話を聞きました。


(プレジデント 8月9日)


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【 2014/10/14 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

なぜ、全身全霊で介護した自分を責めるのか②

■看護師がつぶやいた「お引越しが近い」


 食事では、もうひとつ頼みの綱がありました。Nさんという女性です。


 父は近所の老人グループに入っていました。定期的に集まっては、ボウリング大会をしたり、麻雀をしたりする仲良しグループです。Nさんは麻雀会場になっている工務店の奥さん。明るく世話好きなおばさんで、父が寝たきりになってからは、煮物や餃子などを作っては見舞いに来てくれるようになりました。


 父が認知症を発症した後も、Nさんが見舞いに来るとシャキッとし、ふつうに会話をしていました。そして作ってくれた料理を口にするのです。食が細くなって以降も、それは続きました。


 「オレが作ったものは食べないで、Nさんの作ったものは食べるのかよ」


 とムッとしたこともありましたが、食べる意欲が少しでも出るのなら、そんなことはどうでもいいことだと思い直しました。


 ところが、この時期の父の衰えは早く、Nさんの作った料理も、ほんの少量口に入れるだけになります。飲むタイプの栄養補助食品もあまり飲もうとはせず、ミカンの皮をむいたものを1~2個口にする程度でした。そして認知症による異常行動もせず、眠っていることが多くなりました。


 こうした父の変化を見守っていたのが訪問看護師さんです。昨年の12月24日、クリスマスイブのことでした。眠った状態の父の看護をした後、「お引越しが近いかもしれませんね」といわれました。


 「お引越し? 」


 一瞬何のことかわかりませんでしたが、すぐに察しました。「この世からあの世への引っ越し」ということです。訪問看護師さんは仕事柄、こうした状況は何度も体験しているはずです。その時、家族の心情を慮って「死」とか「亡くなる」といった言葉は使わず、「お引越し」と表現したのでしょう。


 父の衰えをつぶさに見てきた私もそれは頭にありましたが、この言葉を聞いて改めて覚悟をしました。人は口からものを食べられなくなったら終わりといわれます。看護師さんはそうした知見があり、父がそのような状況にあると感じたのでしょう。改めて食べることの重要性を感じました。


 看護師さんの言葉がまるで予言だったように、その夜、父の容態が急変します。


(プレジデント 8月9日)


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【 2014/10/10 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

なぜ、全身全霊で介護した自分を責めるのか①

■薬局を駆け回って、認知症向けの栄養補助食品を探す


 父(89)の認知症は日を追うごとに進行していきました。


 私を呼び出すためのチャイムの送信機は押しボタンひとつで簡単に操作できるため、受信機の呼び出し音(セットした、『おおスザンナ』のメロディ)が鳴り続けます。


 この頃の父は、私を呼ぶためにボタンを押すのではなく、訳もなく押していたようです。そうかと思えば、呼び出し音がパタッと止まることもある。知らずに送信機を体の下に押し込み、見つけられなくなっているからです。そんな父を放置しておくわけにはいかず、ベッドの横にいる時間が長くなりました。


 急激な認知症の進行とともに父は生きる気力も失ってきているようで、食も細くなりました。負担なく食べられ、なおかつ栄養が摂れるようにと、卵やホウレンソウを細かくして入れたおかゆなどを作るのですが、食べようとしません。最後に残った好物の、かんぴょうののり巻きを1~2個食べる程度でした。


 父の状態の変化は、ケアマネージャーにも伝えていたので、この頃は頻繁に様子を見に来てくれるようになっていました。この時、教わったのが液体の栄養補助食品です。


 ある乳製品メーカーが製造している小さな紙パック入りの商品。少量で1回の食事に相当するエネルギーをはじめ、タンパク質や食物繊維、各種ビタミンやミネラルが含まれているそうで、「ストローで吸うだけで摂取しやすいから試してみては」ということでした。


 主に、食事がうまく摂れない人向けという特殊な商品ということもあって売っているところは限られているようで、ドラッグストアを3軒まわってやっと発見しました。


 並んでいる商品を見ると、ヨーグルト味、抹茶味など8種類があります。どれが父の口に合うのか、判断できなかったため8種すべてを買ってきました。


 「これひとつ飲むだけで、いろんな栄養が摂れるんだって。飲んでみなよ。どの味がいい? 」


 帰宅すると、8種類を並べて見せ、こう父に勧めました。


 不思議なもので、この会話は通じ、父はバナナ味を選びました。ストローを差し込んで口もとに持って行くと、すぐに飲みきったので、「おいしい? 」と聞くと、うなずきました。少なくとも、この会話ができたことと、栄養面の心配が少しは解消できたことでホッとしました。


(プレジデント 8月9日)


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【 2014/10/08 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

訪問看護の事業所“乱立” 静岡県内、他業種から参入相次ぐ

 看護師らが看護の必要な高齢者や病弱者の居宅を訪ね、療養上の世話や必要な診療の補助を行う「訪問看護ステーション」の県内の新規設立数が本年度に入り、8月1日までの4カ月間だけで22事業所に上り、“乱立”の様相を呈している。事業の多角展開を狙う他業種からの参入が相次いでいるため。ただ、経営が軌道に乗らず、数年で休止や廃止に追い込まれる事業所も少なくない。


 県訪問看護ステーション協議会(静岡市葵区)によると、首都圏のコンサルタント会社が事業の利益率を紹介などするセミナーを開催し、起業に関心を持つ参加者が増えているという。


 年間の新規設立数は2011年度まで10事業所前後で推移したが、12年度は21事業所、13年度が20事業所と急増。本年度はさらに上回るペースとなった。


 本年度に新規設立した事業所の母体はガソリンスタンドや食品冷凍、金型製造など他業種の株式会社や有限会社がほとんどで、社会福祉法人や医療法人などは6事業所だった。


 訪問看護ステーションの設置基準は「看護師や保健師を常勤換算で1日2・5人以上確保する」が柱で、比較的難しくない。ただ、新規事業者のほとんどが「採算を取るのが難しい小規模」(同協議会)。陣容を拡大する前に在籍の看護者が疲弊し、退職するケースが目立つという。休止、廃止に追い込まれた事業所はこの10年で年平均10・1事業所に上る。


 同協議会事務局の鈴木恵子さんは「入れ替わりが激しいと混乱するのは利用者。設立を検討する経営者は確かな見極めを」と訴える。




◇利用者と心通わせ 家族の信頼厚く


 静岡市葵区田町の訪問看護ステーション「ふれあい」(大村早苗所長)は、8人の看護師らが近隣の高齢者ら75人を支えている。


 利用者の1人、同市駿河区の男性(85)はアルツハイマー病などを患い、寝たきりの状態が続く。妻(80)が「最期は自宅で」と入院先の病院から連れ帰って丸3年になる。


 月に半分はショートステイを利用するが、それ以外はほぼ毎日、訪問看護を受ける。チューブを使って流動食を取り入れる経管栄養、たん吸引、排せつ処理、車いすに乗せての散歩-。「今日は顔色がいいね」。世話の合間にスタッフが声をかけて体調をチェックする。


 傘寿を過ぎた妻も体調に不安を感じるようになり、「ふれあい」に登録した。「夜中とか、何かあった時に電話できる存在がいると思うだけで安心感が違う」と信頼は厚い。


 大村所長は同業者が急増する近年の状況に、「看護者の体力的な負担も大きく、お金もうけを第1の目的にやっても難しいと思う。利用者と心を通じ合わせる運営がまずは大切」と指摘した。


◇訪問看護ステーション 専門の看護師や保健師が利用者宅を訪問し、療養上の世話、病状観察、医師の指示による医療処置、医療機器の管理などを行う。24時間365日対応。2013年度の県内の事業所数は163(うち休止8)。都市部で入れ替えが目立つ状況に加え、過疎地に事業所が少ない地域偏在も課題に挙がる。


(静岡新聞 9月23日)


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【 2014/10/06 】 訪問看護ニュース | TB(0) | CM(0)

救急車で1時間…平日夜間に救急診療できない診療所 町民の不安つのる

 医師不足から、1年あまりにわたって平日の夜間救急患者の受け入れがストップしたままとなっている、和歌山県高野町の町立高野山総合診療所。町内での夜間の救急患者は約30キロ離れた橋本市民病院などに搬送されるが、到着までに1時間近くもかかる。4月の町長選では、医療体制充実を前面に出した平野嘉也氏が現職を破って初当選したが、医師確保は進んでいない。「夜に何かあったら。何とか町内で診てもらえれば…」。住民の不安はつのる。


 ■医師不足で縮小


 同診療所は平成24年、町立高野山病院の診療体系を変更して発足した。救急体制も、当初は高野山病院のころと変わらず、院長、副院長を含め常勤医4人で24時間体制だった。


 しかし、同年末に院長が体調を崩し、昨年4月には県からの派遣医師が2人から1人に減らされたうえ、副院長も体調を崩した。院長は復帰したが当直はできず、夜間に勤務できる常勤医は1人だけに。夜間救急は縮小を余儀なくされた。


 現在の救急体制になったのは昨年5月ごろから。日中は年間を通して受け入れているが、夜間は宿泊客の多い土曜と、月曜が祝日の場合の日曜のみの対応。副院長復帰のめども立っておらず、日中の診療も含めて橋本市民病院や伊都医師会などから応援を呼んでいる状態だ。


 ■町長選争点に診療所


 町消防本部によると、昨年の救急出動件数は310件。そのうち町外への搬送は196件に上った。搬送先は橋本市民病院やかつらぎ町の県立医大付属病院紀北分院が中心で、受け入れ困難な場合は約35キロ離れた紀の川市の公立那賀病院へ搬送することもある。


 こうした状況を受け、今年4月の高野町長選では診療所問題が争点に。新人の平野氏は「総合診療所の365日、救急・入院ができる体制を復活できるよう医療スタッフを確保する」との公約を掲げ、初当選した。しかし、町長就任から4カ月あまりたったが、常勤医確保には至らず救急体制は変わっていない。


 ■精力的に動くが…


 「公立で給与が安いうえ高度な医療ができない。僻地(へきち)医療を志す人はもっと困っている所へ行ってしまう」。医師確保の難しさについて、前町長時代の幹部職員はこう話す。


 平野町長は5月の就任以降、町内16カ所でタウンミーティングを開いて住民の声に耳を傾けた。7月には医師探しを担当する職員を配置し、情報収集や診療所とのパイプ役となり、町長自身も医療関係者などと接触を重ねている。


 9月定例議会には、「医療充実などの政策を加速させ、肉付けしてくれる人を」と、非常勤の特別顧問を設置する条例案を提出したが、11日の本会議で否決された。週3日、24時間以上の勤務に対し月額47万円の高額な報酬や、空席となっている副町長としての起用ではないことなどが問題視されたようだ。


 「診療所が機能しないと、お年寄りの方が不安から町外へ転出してしまいかねない。医師確保は必ずやらねばならない」と平野町長。住民の安全と安心へ、猶予はない。


 ■高野町立高野山総合診療所 内科や外科、小児科などがあり、現在、入院は受け入れていない。町総務課によると、町立高野山病院の診療体系を変更した理由として、経営赤字を町からの補?(ほてん)で埋める財政的な問題▽入院患者の減少▽看護師確保の困難|などが挙げられるという。同課は「入院機能を維持するのは困難と判断し、訪問診療・訪問看護に注力する方向にかじを切った」と説明する。


(産経新聞 9月16日)


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【 2014/10/02 】 訪問看護ニュース | TB(0) | CM(0)


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