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精神医療改革 入院から地域医療へ転換

 20万人を超える人が1年以上の長期入院を続けている――。世界的にも類を見ない日本の精神医療のあり方を変えるため、国は今年4月に施行された改正精神保健福祉法で、地域生活を支える医療に転換する方針を掲げた。


 長期入院の現状を改め、34万床に上る精神科の病床を削減することを見込むが、課題も多い。


病床を救急病棟に


 東京都練馬区の精神科「陽和病院」(328床)は今春、66床あった病棟を廃止した。長期入院患者に退院を促した結果、数年で60人以上が退院し、不要になったからだ。


 廃止された病棟に6年近く入院していた高鳥実さん(59)は、今、区内のアパートで暮らす。「外の生活が不安で一生病院にいるつもりでしたが、思ったほど大変でもなかった」と笑う。今は訪問看護を受け、寺社巡りを楽しむ日々だ。


 仕事のストレスなどでアルコール依存症に。近所を徘徊(はいかい)していた時に通報され、入院した。症状が落ち着くと退院を勧められたが、自活する自信がなく断っていた。しかし、病院スタッフらが地域の福祉団体と連携して根気よく退院後の生活相談を続けると「1年ほどして退院する勇気がわいた」と高鳥さんは言う。


 同病院では、病床削減に加え、残った病床の一部を救急病棟に転換する改革も行った。手厚い対応で早期退院を目指す救急病棟は高い診療報酬を得られ、病床削減による減収を補える。同病院の熊谷彰人・社会療法部長は「長期入院による収入に頼ってきたが、今後は、地域で暮らす患者を支える医療が求められると考えた」と話す。


 長期入院を減らし、地域医療と福祉を充実させる同病院の取り組みは、国の精神医療改革を先取りしたものだ。


訪問支援で関係構築


 今年4月に改正精神保健福祉法が施行され、国は、新たな入院患者が1年以内に退院できるような医療体制を整えることを改革の柱の一つに据えた。そのため、医師を多く配置して入院直後の患者に手厚い治療をした場合や、退院支援をする精神保健福祉士を置いた場合の診療報酬を増やし、取り組みを促した。


 また、できるだけ入院せずに済むように、「アウトリーチ」と呼ばれる支援策も導入。医師や看護師、精神保健福祉士らが、退院直後で病状が不安定な人や入退院を繰り返す人などの自宅を訪問して、地域生活を支えるものだ。精神疾患の人の中には、受診を嫌がり治療を中断してしまい、病状が悪化して再入院する例が多く、それを防ぐのが狙い。


 千葉県松戸市の恩田第2病院(精神科)では、2年前からアウトリーチに取り組む。30歳代の統合失調症の男性の場合、退院後に自宅に引きこもってしまい、医師や看護師らが週1回訪問し、薬の処方や生活相談を行った。人間関係が築けたことで、男性は自分から外来受診するようになり、在宅生活を続けている。


 同病院の太田克也院長は「自分の意思で治療を続けられるようになれば、入院を防げるだけでなく、生活の質も高まる」と話す。


平均入院期間300日


 こうした改革が必要な背景には、日本の精神医療の特異な状況がある。厚生労働省の調査では、精神疾患の入院患者は32万人。20万人が1年以上入院し、平均の入院期間は約300日と非常に長い。


 日本では戦後、補助金で民間の精神科病院を増やす政策を進めてきた。その結果、現在、精神科の病床の9割は民間病院にある。また、医師は一般病院の3分の1でよいなどとする特例も設け、安い医療費で患者が「隔離収容」される状況が生まれた。社会もそれを容認した。


 国は2004年になって入院中心の医療を改める方針を示したが、法的な位置付けがなく、改革は進まなかった。退院が増えて収入が減り、職員の雇用などに影響が出ることを心配する経営者もいた。


 国立精神・神経医療研究センターの伊藤弘人研究部長は「患者の生活を考えれば、改革を急ぐべきだ。ただ、公立病院が中心の諸外国と違い、日本は民間が中心。『つぶれてくれ』と言う権利は誰にもない。地域医療で経営が成り立つモデルを示し、病院がその方向へ移れるような支援が必要だ」と指摘する。

 
「生活の場」巡り議論


 改革のもう一つの柱が、すでに長期入院している患者の退院を促し、地域での生活を進めることだ。


 現在、その方策について厚労省の有識者検討会が開かれているが、そこで精神科病院の病棟を施設やアパートなどに転換して活用しようという考え方が委員から提案され、激しい議論になっている。


 長期入院患者の半数は高齢者だが、退院先の住宅や施設が少ないことから、日本精神科病院協会も改革案の一つとして同様の考えを示している。同協会の河崎建人副会長は「精神障害者の受け入れを拒否する介護施設は多い。現実的な選択肢として実施すべきだ」と主張する。


 だがこの案には、「看板の掛け替えにすぎない」という強い反発がある。全国精神障害者地域生活支援協議会の伊沢雄一代表理事は「病院の敷地内で生活するのであれば入院と変わらない。人権に関わる問題だ。長期入院を減らすには、医療から福祉へ予算配分を変え、町中で暮らせる場を増やすべきだ」と訴える。


 同省では7月までに議論をとりまとめる方針だ。精神障害者の地域生活が困難な背景には社会の偏見もある。施策を進めるには国民の意識改革も求められている。


(2014年6月15日 読売新聞)


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【 2014/10/20 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)


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