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家や施設での看取り、死を隠さず「家族の理解を得る」取り組み

近藤さんの母親は昨年秋、老衰で亡くなった。


 「最期のときは管だらけにならず、静かに逝きたい」と思っていても、実現は容易でない。家族も身近に「死」の経験がない。自然の衰弱にあわてて救急車を呼び、延命治療につながることも。家や施設での看取(みと)りには「家族の理解が不可欠」とされる。家族の勉強会を重ね、死を隠さず、理解を得る施設の取り組みを紹介する。


 母親が要介護4で特別養護老人ホーム「ハピネスあだち」(橋本飛鳥施設長)に入所したとき、東京都足立区の近藤圭子さん(66)=仮名=は、施設側から終末期の「意向」を確認された。回復の見込みがないと診断されたら、「病院でできる限りの救命・延命治療を希望する」か「施設での看取り援助のもと、最小限の治療で自然な形で迎える最期を希望する」か-。


 90歳を過ぎた母親に延命治療をすることは考えられなかったし、「できれば自然に」と思ってはいたが、具体的に考えたことはなかった。施設側から「そのときの状態にもよる。一応、どうしますかということです」と説明され、「施設での看取り」を選んだ。


 母親の入所後、施設で行われる「看取り援助勉強会」や「懇談会」に参加。高齢期の状態変化を学び、家族を看取った体験談を聞いた。だが、「『そうなんだー』とは思っても、母親の死を考えることに後向きの緊張感があり、本当には受け入れていなかった」(近藤さん)。


 スタッフから「お別れのときのために、お気に入りの着物を用意しておいてください」と言われても、死を待つようで受け入れられず、「まだ早い」とたんすをしめてしまう気分があった。


 腑に落ちたのは、一緒に家族会役員をしていた人の母親が亡くなったとき。居室での「お別れ会」に参加して手を合わせ、玄関から運び出されていくのを見送った。「ご遺体は、柔らかないいお顔をしていた。部屋には静かで心地よい空気が流れていて、『ああ、こういうことなんだ』と、それまでのわだかまりが消えた」と話す。


 母親がペースト食も食べず、眠っている時間が増えると、スタッフから「いつ、そのときが来ても不思議はない。ひもじくはないから心配しなくていい」と言われた。


 亡くなる1週間前、近藤さんは母親の髪を染めた。髪が伸びて生え際が白くなると、「お父さんに恥ずかしい」と、仏壇の前に座らないような人だった。あわてて毛染めを買ってきてスタッフと黒く染めた。最期の日、居室には入りきらないほど親族が集まった。母親の口をビールで湿らせると、うっすら声が出た。「ありがとうって言ったのよ」と言い合った。看取りの場にいてくれたのは看護師だ。


 母親にどこで死にたいかと正面から確認したことはなかった。「縁起でもない、と言われそうでできなかった」(近藤さん)。ただ、医師と母親との三者面談の後、母から今のは何の面談だったのかと問われたことがある。「最期まで責任もって診てくれるっていうから安心していいのよ」と説明したら、納得していた。「それで良かったと思っている。人間の最期をきっちり見せてもらった。し残したことも後悔もない」と話している。


 ■救急搬送どうする、医療提供どこまで


 定員150人の「ハピネスあだち」では、年間約30人を施設で看取る。その環境をつくった小川利久前施設長は「特養への入所自体が看取りのプロセス」とし、「看取り援助」と名付けて勉強会を開いてきた。家族の理解が不可欠だからだ。


 スタッフは入所者の「そのとき」をキャッチして家族と相談。医師に伝え、医師が「回復の見込みがない」と判断して看取り援助に入る。「状態悪化していくときに、それを繰り返していれば入院はしない確認」(小川前施設長)という。


 過去には、発熱や食べられなくなるたびに救急搬送していたこともある。だが、入院先でも検査や点滴だけで、数日すると、「何もないので帰ってください」と言われる。しかも、状態は悪くなる。小川前施設長は「認知症が重くなり、生活機能が落ちる。管がついてしまい、戻ってこられない人もいる。家族の中には、病院で死亡すると、『することはした』と納得する人もいるが、本人は幸せだったのだろうかと思う。ここで生き切る、ちゃんと死ねるサービスを提供したい」と話す。


 「ハピネスあだち」には常勤医はおらず、嘱託の医師(配置医)が看取りに対応する。だが、自身の診療業務もあるので、午後8時以降は緊急コールをしない。看取りに直接携わるのは7人の看護師だ。「看取りに医療的行為はほとんど必要ない。医師の役割は、介護職を支えること」と小川前施設長は言う。


 ■異なる考え方、現場は模索続く


 介護報酬で「看取り介護加算」が新設され、看取りを行う施設は徐々に増えている。三菱総合研究所の調査によると、特養の66%が入所者や家族の求めに応じて看取りを行う。一方で「今後、条件が整えば看取りの対応を考える」が20%、「実施する予定はない」が9%に上る。看取りをしない特養では、「あうんの呼吸で病院に搬送する」(ある自治体の担当課)のが一般的だ。


 施設看取りには、態勢の課題もある。ある特養の理事長は「今の看護師配置では夜勤を置くのは難しい。週1回以上、オンコール(緊急待機)になり、医師の協力がないと、呼ばれるたびに搬送するか否かを判断しなければならず、負担が重い。看取りに慣れた訪問看護師が特養にも入るようにするのが近道」と話す。


 救急搬送するか否か、どこまで医療提供するかは、本人の状態をはじめ、医師や看護師、本人や家族の考え方にもよる。何を尊重し、どう支援するか、現場は模索している。


(産経新聞 5月18日)


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【 2014/05/23 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)
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