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住み慣れた家で暮らし続けるためには 「地域包括ケア」を取材した


 住み慣れた家で暮らし続ける「地域包括ケア」の実現には、介護と医療の息が合うことが不可欠。だが、介護保険を運営する市町村は医療には縁遠く、医療と介護の現場はきしみがち。市町村への期待は高まる一方で、国会で審議中の法案でも地域医療への関与が明記された。いち早く橋渡し役を担ってきた自治体を取材した。


 千葉県柏市には昨年度、全国から100件超の視察があった。やってくるのは、ほとんどが市町村の職員。柏市が医療と介護を、どう橋渡ししているかを見るためだ。


 視察の一行から最もよく出る質問が「医療計画は都道府県の仕事でしょ? それなのに、どうして市が取り組んでいるんですか」というもの。


 今は、必要な医療サービスの内容と量を考えるのは都道府県の仕事。市町村は医療提供にほぼ関与せずに済むからだ。


 「どうして医師会とそんなに仲良くできるんですか」という質問も多い。


 柏市保健福祉部福祉政策課の松本直樹課長は「多くの自治体には、市が医療整備をするという『感覚』がない。けれど、在宅医療は身近な医療をつくること。訪問介護や訪問看護、ケアマネジャーなど介護サービスとリンクしないと、良いケアはできない。介護サービスを提供する市町村は在宅医療にも取り組む責任があると思う」と言う。


 柏市がこうした取り組みを始めたのは、足元に日本の40年後を実践する地域があるからだ。東京オリンピックの年にできた豊四季台団地は高齢化率41%。かつて子育て世帯であふれた大規模団地は高齢化が進み、住民は階段の上り下りができなくなると、住み慣れた家を離れる。


 どうしたら、この町で暮らし続けられるか-。柏市と東京大学、UR都市機構の3者が平成21年から「まちづくり」を模索してきた。


 柱の一つが、在宅看取(みと)りの普及。だが当初、市内に年3人以上を看取る診療所はわずか5カ所。医療職と介護職の連携は薄く、市民は「状態が悪くなったら入院」という雰囲気だった。


 柏市は柏市医師会とタイアップ。医師会は主治医・副主治医制をつくり、訪問診療を行う主治医の負担を軽減。市内10病院と取り決めを交わし、▽在宅患者の急な状態悪化は在宅医が診る▽必要な入院は退院元が受け入れる-などを決めた。


 市は薬剤師や訪問看護師、ケアマネジャー、リハビリ職などに呼び掛け、医師会と一緒に在宅医療研修を実施。「すごいハードな研修」(関係者)を通して「顔の見える関係づくり」を進めてきた。


 柏市医師会の平野清理事は「在宅医療には介護職とのコーディネートが必須。だが、医師会が『連携しよう』と言うと、どうしても上から物を言う格好になる。コーディネートをするのは行政の力。そこは医師会ではできない。在宅医療を進めるには、自治体と医師会がスクラムを組むことが絶対に必要だ」。


 今年4月、豊四季台団地の一角に「柏地域医療連携センター」がオープンした。市医師会などが建設し、市の福祉政策課も「同居」する。センターには、市民から「退院予定だが、近隣の在宅医が分からない」などの相談も寄せられる。在宅医療への橋渡しは本来、退院する病院側の仕事だが、松本課長は「病院が個人的なつながりで在宅医を紹介するのは限界がある。地域を知る行政が、地域資源や状態に合わせて紹介した方がいい」と話す。


 在宅看取り数は2年で倍増。3人以上を看取った診療所も12カ所に増えた。松本課長は「柏市には在宅医療のスーパーマンはいない。けれど、本気で取り組めば全市をカバーする取り組みができる。自治体と医師会は全国どこにでもある。柏市でしていることは、どこの自治体でもできることだと思う」と話している。


 ■誰が担い、コーディネートするか


 国会で審議中の「医療と介護の総合的な確保に関する法律(確保法)」には、市町村が地域の医療・介護の計画をつくれる旨が明記された。医療と介護のそろった「地域包括ケア」の整備には、消費税収でつくる「基金」から財政支援がされる方向だ。


 だが、采配が期待される市町村の反応はまちまち。関東地方のある市役所職員は「医師たちに『ああしてほしい』『こうしてほしい』と言うのは、市町村の役人には荷が重い。他に仕事は山積みだし、やらない、できない市町村は出ると思う」と懐疑的だ。


 別の自治体も「医療は市町村の仕事ではないという固定概念もあって、健康部門と福祉部門が押し付け合いをしている自治体が多い。だが、地域の事情が分かるのは市町村だけ。法律は自治体が地域医療の整備にこぎ出すよう後押ししており、自治体がスキルをつけないと」と、気を引き締める。


 自治体に温度差がある中で、代わってコーディネーターを担おうとの動きもある。日本財団と笹川記念保健協力財団は今月、起業看護師の育成事業を始めた。キャリアを積んだ看護師に、労務や経営も含む8カ月の研修を実施。訪問看護ステーションを開く資金も援助する。


 事業を推進した医師で、同協力財団の喜多悦子理事長は「看護師を中心に介護職、リハビリ職など十数人規模のステーションにして、中学校区を24時間看ることを全うしたい」という。17人の参加者の一人は「(高齢化のピークとなる)平成37年に向けて、看護師が地域包括ケアのハブ(中核)になりたい」と意気込む。


 新しいのは、予防医療もカバーしたいとする点だ。喜多理事長は「今は訪問看護ステーションが予防に携わっても収入にならない。だが、規模が大きければできることもある。開業医や介護施設と組めば住民に健康への動機付けもできる。例えば、地域の予防事業を市から業務提携で請け負えるかもしれない。住民が健康になり、地域の医療費が下がるといい。制度は後からついて来る」と話している。


(産経新聞 6月14日)


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【 2014/07/04 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)
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