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看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方③



 こうした流れに抗して「全人的ケア」を目指して立ち上がったのがビュートゾルフだった。大規模化に反して、最大12人の独立した看護師・リハビリ職チームが40~50人の地域住民を担当する小規模運営を採りいれた。「利用者に寄り添う」気持ちで、各チームがそれぞれ計画を作成し、実施するのでモチベーションが高まる。当然、責任も負う。チームにはリーダーは置かずフラットな編成なのも特色だ。毎週のように利用者についての会議を開き情報共有を欠かさない。互いの意思疎通も早い。


 規模が小さいだけに、きめ細かいサービスができる。小回りが効くので訪問先での緊急事態にも応援を頼みやすい。利用者が増えればチームを増やしていく。


 ビュートゾルフが持つ、他の在宅事業者にはないもう一つの「武器」はICTの積極活用である。全職員がパソコンを持ち、本部との意思疎通がたやすい。看護師チームには、保険料の申告や労働契約、給与など総務、人事業務の負担が一切ない。看護業務に専念できる。管理業務はすべて本部の担当だ。その本部職員も45人ほどと極めて少数である。ICTを活用することで間接費を大幅に削減している。


 これまで看護師と記してきたが実は正確ではない。オランダでは、看護職と介護職が一体の職種である。従って、正確には「看護・介護師」となる。その中が5段階に分けられており、身体介護をするヘルパーが第1レベル、日本の介護福祉士が第3レベル、医療行為をほぼ専業とするのが第5レベルといった区分だ。


 訪問先の要介護者の自宅で、シャワー介助や調理、それに褥瘡の手当てなどを1人の看護・介護職が行うこともあり得る。日本では医療行為であるか否かで看護師と介護職の業務が完全に分かれてしまう。だが、完結型なので利用者からするととても利用しやすい。


 チームは単独では活動しない。地域内の家庭医をはじめ、栄養士、薬剤師、リハビリテーション職、行政などと常に連携をとりながら、訪問先の高齢者の情報を収集する。こうした機動力もビュートゾルフの特色で、かつて地域看護師が担っていたことである。その土台を成すのが住民に密着し、患者の代理人でもある家庭医であり、住民相互の助け合い精神に基づくマントルケアであろう。


 ビュートゾルフは「家庭医やマントルケアと利用者間の動脈であるだけでなく、社会と利用者の間の重要な潤滑油である」(後藤さんの著書『認知症の人が安楽死する国』より)とまで評価されている。別名「少数地元協力隊」と後藤さんは名付ける。


 そのイノベーション(革新)活動が認められて、2011年にはベスト企業家(最優秀雇用者賞)に選ばれた。国外からも評価され、ベルギーやスウェーデン、米国などにも進出を始めた。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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【 2014/12/09 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方②



● オランダ人の6~7人に1人が利用 訪問介護組織「ビュートゾルフ」急拡大のワケ


 この数年、オランダで旋風を巻き起こしている訪問看護の組織がある。


 ビュートゾルフだ。オランダ語ではBuurtzorg。Buurtは英語のQuarter=地域、地区あるいはNeighborhood、Vicinity=近所にあたる。zorgはcare、介護の意味である。名は体を表すように、この組織名「地域ケア」が活動内容そのものを示している。


 2006年に看護師4人がドイツに近い東部のアーメロAlmelo市で起業、翌年から活動を始める。5年後の2012年には訪問看護師のチームは国内全域に広がり、500チームで5500人の看護師を擁する規模に拡大。2014年には800チームで8500人の看護師が働くようになった。


 驚くべき急拡大である。利用者は約7万人に達しているというから、オランダ人の要介護高齢者の6~7人に1人はビュートゾルフの訪問活動を利用していることになる。


 なぜこれほど浸透したのか。


 組織の代表で看護師でもあるヨス・デ・ブロックさんは「訪問看護の歩みを振り返れば当然のこと。かつての地域看護師の活動を復活させたに過ぎない」と話す。


 オランダには人口3000人ほどに1人の地域看護師が配置されていた。住民の疾病だけでなく家族全員の健康状態を把握し、家庭医や専門職と連携して文字通り地域ぐるみの活動をしていた。また、訪問看護も活発だった。


 ところが、規制緩和と市場化の世界的流れがオランダにも及ぶにつれ、合理化と効率化による競争の強化が図られ、組織が大型化する。


 アムステルダム在住45年近い後藤猛さんは「現場を知らない人が事務所内で政策を決めることになる。インテリによって定められた取り決めが、他から拝借して適合させた制度やシステム内で、汗も涙もない判断によって決まる」と著書の『認知症の人が安楽死する国』で記している。


 オランダの医療・介護は、家庭医にボランティア、相互扶助(マントルケア)、インフォームド・コンセント、寄付行為など「温かい血の通った」要素で成り立っている。そこへ「ややこしい取り決め、制度、システムなどが覆いかぶさってくれば……影をひそめ」(同)てしまう。


 訪問看護の現場では、サービスの質より長時間の量を重視する出来高払いが広がった。それぞれの資格保持者が細分化、断片化したサービスを担う。効率主義によるコスト削減が行き渡る。「1日に40人近い看護師・介護職が入れ代わり立ち代わり訪問することもあった」(労働政策研究・研修機構研究員の堀田總子さん)という。利用者にとっては迷惑な事態だ。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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【 2014/12/05 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方①



● 訪問看護に携わるのはわずか2% 看護師は医師の「指示待ち人」ではない


 日本と欧米の医療・介護分野で大きく異なっている点の1つは、看護師の仕事内容である。日本でもやっと専門看護師制度ができて、看護師の活動範囲が深く、広くなりつつあるが、欧米諸国に比べるとまだ緒に就いたばかりと言わざるを得ない。


 看護師の業務を定めた保健師助産師看護師法(保助看法)第5条では、「傷病者若しくは褥婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行う」と記されている。つまり、(1)療養上の世話と(2)診療の補助の2つが看護師の業務である。


 ところが、看護師教育の中では(2)が強調され、「病院や診療所に就職して医師の手助けをするのがあなた方の任務」と教えられる。そのため、医師の指示を待つ「指示待ち人」と揶揄されるなど、医師を頂点とするピラミッドを当然のように受け入れてしまう。


 だが、(1)も看護師の重要な業務である。病院や診療所ではほとんどこの(1)は発揮されていない。患者の自宅への訪問看護、即ち地域に出て行くと始めて(1)の業務の「やりがい」「面白さ」に気づく。


 病院では患者の臓器だけに注視していたが、在宅医療では日々の暮らし全体を掌握し、予防や健康維持にも配慮しなければならない。ローテーションで次々違う患者を診る病院とは大違いだ。QOL(生活の質)を支えることで、利用者との一体感が湧いてくる。これが看護師の「やりがい」「面白さ」に通じる。

 
 訪問看護も「医師の指示書」が事前に必要だが、実質的には看護師一人ひとりの判断で対応する。訪問看護ステーションがその足場となる。同ステーションは、医療法人が経営しなくてもいい。


 NPO法人や株式会社にも門戸開放されており、看護師が自由に起業できる。ただし、常勤で2.5人の看護師が必要という基準がある。この基準さえクリアできれば、地域で思う存分、看護の知識と技術を発揮できる。


 ところが、現実は訪問看護に携わる看護師は2%、50人に1人と少ない。訪問看護ステーションは全国で7000ヵ所に満たない。国は1999年までに9900ヵ所必要としていたが、いまだに達成できていない。


 医療界に病院偏重の思いが強いため、なかなか看護師の意識転換が進まないのだ。こうした日本の現況を踏まえて、オランダと英国で注目されている訪問看護の先進事例を見て行く。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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【 2014/12/03 】 訪問看護コラム | TB(0) | CM(0)

約8割が病院で亡くなる現状から“脱病院”路線へ 変わりはじめた日本人の「死に方」④

約8割が病院で亡くなる現状から“脱病院”路線へ 変わりはじめた日本人の「死に方」④




● 関係医学会も打ち出した 終末期の「脱延命治療路線」


 次いで、老人医療に関わる医師たちの関係学会が、こうした動きを捉えて新しい指針を打ち出してきた。


 日本老年医学会は2012年1月に「立場表明」を改訂し、「(胃瘻造設を含む)経管栄養や、気管切開、人工呼吸器装着などの適応は、慎重に検討されるべきである。すなわち、何らかの治療が、患者本人の尊厳を損なったり苦痛を増大させたりする可能性があるときには、治療の差し控えや治療からの撤退も選択肢として考慮すべきである」と新たな立場を発表した。


 「(胃瘻など)高度医療の投入は必ずしも最善の選択肢ではない」という思い切った路線転換である。


 日本透析医学会も2013年1月に、終末期の患者家族が希望すれば透析の中止や開始の見合わせを可能とする提言をまとめた。


 また、昨年8月に首相に提出された「社会保障制度改革国民会議」の報告書でも、死について言及している。国の審議会が死に触れたのは初めてのこと。


 「医療のあり方については、医療提供者の側だけでなく、医療を受ける国民の側がどう考え、何を求めているかが大きな要素となっている。超高齢社会に見合った『地域全体で治し・支える医療』の射程には、その時が来たらより納得し満足できる最期を迎えることのできるように支援すること――すなわち死すべき運命にある人間の尊厳ある死を視野に入れた『QOD(クォリティ・オブ・デス=死の質)を高める医療』――も入ってこよう」と、QOL(生活の質)と並ぶQODという新しい視点を指摘した。


 さらに「病院完結型」の医療から「地域完結型」の医療への転換には「高齢者が病院外で診療や介護を受けることができる体制整備が必要」と説く。


 「納得し満足のできる最期」を死のあるべき姿であると記し、そのためには「脱病院」が必要と記した。画期的な提言である。


● 2006年から病院死亡率は減少 施設・ケア付き住宅での死亡率は増加


 風向きが変わりつつあるのは、数字からも読み取れる。


 厚労省の人口統計調査の最新のデータによると、2012年時点で病院・診療所での死亡比率は全体の78.6%となった。2005年の82.4%をピークに下がり続けているのだ。この8年間で3.8ポイントとわずかではあるが減少した。


 戦後一貫して病院死亡者は増え続けていたのに、2006年に初めてブレーキがかかり、減少に転じた。統計をとりはじめた1951年から半世紀以上のトレンドを覆す画期的な「事件」といえよう。


 介護保険制度の発足で特別養護老人ホームやグループホーム、有料老人ホームの整備が進んだことも、病院死の減少に拍車をかけた。2005年からこうした施設やケア付き住宅での死亡率は3.5ポイント上昇しており、病院死の減少分3.8ポイントにほぼ相当する。自宅死はこの間わずかに0.6ポイントしか増えていない。


 厚労省の「脱病院死」への支援策も功を奏している。特別養護老人ホームやグループホームなど居住系サービスで「看取り」を実施すれば、介護報酬に加算を付けるようにした。


 2012年には、有料老人ホームにもこの措置を拡大。厚労省が「最期の時を迎えても、今まで通りの施設暮らしを続けてほしい。病院に搬送しないで」というメッセージを積極的に送り出したと見ていいだろう。


 病院死が少なくなれば、医療保険の負担が軽くなる。介護保険のサービスを十分使い切って、できるだけ病院に寄りつかなくする。高齢化が今後さらに高まるなか、財源不足は深刻な問題。まずは、医療保険の支出を抑えようと財務省は主張し続けている。その方向へ舵が切られつつあるのは確かなようだ。


 といっても欧米並みの病院死50%前後に到達するにはまだまだ先の話だ。地域包括ケアの目標年である2025年にはそのレベルに達しないだろう。厚労省が謳う地域包括ケアの実現には、地域での看取り、即ち「脱病院死」が欠かせないはず。地域包括ケアとは「病院等に依存しない住み慣れた地域で在宅ケアの限界を高める」ことと厚労省は説明している。そのためには、将来の病院死比率の目標数値を明確に打ち出すべきだろう。


 政策としては、訪問診療と訪問看護の浸透に拍車を駆け、24時間の継続される在宅ケアを一層推進していかねばならない。「死に方」は人間の尊厳に関わることである。そのためにも、自己決定による意志表明が重要である。


(ダイヤモンド・オンライン 10月15日)


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約8割が病院で亡くなる現状から“脱病院”路線へ 変わりはじめた日本人の「死に方」③

約8割が病院で亡くなる現状から“脱病院”路線へ 変わりはじめた日本人の「死に方」③




● 延命治療で「安らかな死」は迎えられない 本人・家族の間で増える“病院離れ”


 ここ最近、病院で最期を迎えたくない本人や家族が増えて来ている。病院は治療の場であるから、少しでも長く生きながらせようと病名を付けて治療にあたる。口から食べられなくなると胃に穴を開けて栄養剤を流す。胃瘻(いろう)である。呼吸が難しくなると人工呼吸器の装着や気管切開を施し、酸素不足に陥ると酸素吸入器を取り付け、腎臓が不活発になると人工透析で対応する。いずれも延命治療と言われる医療法である。


 胃瘻の造設者は42万人ともいわれる。欧米ではほとんど見られない。日本だけ突出している。欧米では、「もう一度口から食事が摂れる可能性があるときしか胃瘻を作らない」とよく聞かされる。


 延命治療を施すと、安らかな死を迎えられなくなるのは医学の常識だという。脳内モルヒネと言われるβエンドルフィンが放出されなくなるからだ。自然死であれば、その「幸せ感」効果で極めて平穏に亡くなることができるという。


 QOL(生活の質)も延命治療で損なわれる。体が受けつけない栄養分や水分を無理やり注入すると、心身に異変が生じるのは当然。その最期は醜く「溺れ死」と表現する医師もいる。


 親や祖父母が病院のベッドで胃瘻を含め様々なチューブでつながれたまま息を引き取る姿を見て、「可哀そう」「無残な姿で忍びない」と思う家族は多い。


 「昔は穏やかな看取りができたのに」「自然な死に方があるはず」という声が病院死に接した家族から広がりつつある。「次は病院に連れて来たくない」と決心して病院離れが徐々に進行している。


 胃瘻への反発はその典型例だろう。「病院が施す当然の医療行為」と見られていたが「実は延命治療」と認識され出し、病院死そのものへの疑問につながる。「大往生したけりゃ医療とかかわるな」(中村仁一著)、「平穏死のすすめ」(石飛幸三著)など「終末期に病院治療は不要」と断じる医師たちの著作がベストセラーとなったのは、意識変化が患者家族に止まらない表れだ。


 自宅や集合住宅に積極的に訪問する診療所の医師の活動が盛んになり、市民の間に在宅医療への理解が深まりつつあることも病院離れを加速させている。


 「大病院信仰――どこまで続けますか」の著者、長尾和宏医師は「大病院は専門医だらけ。そんなに沢山いらない」と記し、大病院のあり方に疑問を呈す。尼崎市で町医者として多くの看取りを経験してきた。総合的な診療とは程遠い大病院と比較した医療者の発言は重い。


 また、首都圏で診療所をチェーン展開する佐々木淳医師の著書は「点滴はもういらない」。「病院で医療によって管理される死は自然なのだろうか」と問いただす。


(ダイヤモンド・オンライン 10月15日)


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